附件：市场调研资料模板

靖西市中医医院

医疗设备市场调研资料

设备名称：

报价单位名称：

联系电话：

地址：

年月日

同类产品在广西省内医院的中标价 10

企业法人营业执照 11

医疗设备经营许可证及其他企业相关资质材料复印件 12

参加报名人员的产品授权书、法人授权书、法人身份证复印件、报名人员身份证复印件 13

因产品特性需要提供的其他材料 14

医疗设备报价表

表1 报价表单位：元

序号

产品名称

名称

注册证号/备案号

品牌

规格

型号

生产厂家

数量①

单位

单价②

总价③=①*②

备注

合计金额大写：人民币（￥）

报名方名称：

日期：年月日

表2 设备需使用耗材或试剂目录及参考价(专机专用耗材/试剂）

设备名称：

序号

挂网耗材（试剂）名称

注册名称

注册证号/备案号

品牌

规格型号

生产厂家

每人份价格

挂网价

优惠价

是否专机专用

是否集采

备注

1.请提供中标号：
2.请提供医保码（27位）：

备注：设备保质保用期（整机、主机、配件）

报名方名称：

日期：年月日

产品配置清单（单台/套）
设备名称：
项号	配置名称	单位数量	品牌	规格型号	制造商	原产地	备注
1
2
...
设备名称：
1
2
...
注：1、产品配置清单包括设备正常运行所必须具备的相关配置、配件等，如：超声诊断仪设备的主机、电源、配套系统、探头等； 2、以上设备性能配置清单中“配置名称、数量及单位、品牌、规格型号、制造商、原产地”必须如实填写完整，品牌、规格型号没有则填无。